国医大师李文瑞：治疗心动过缓经验
李文瑞 ， 国医大师， 北 京医院主任医师，临证擅于应用麻黄附子细辛汤、四逆加人参汤治疗心动过缓，现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁 。
(资料图片仅供参考)
心动过缓临床常继发于冠心病、窦性心动过缓、病态窦房结综合征（心率缓慢型）等疾病。心动过缓可以分为两类。功能性心动过缓：运动员由于长期大量运动，可能造成心动过缓，是一种良性适应过程，一般无需特殊处理。运动量较大的青少年等迷走神经张力较高的人群，也可能出现心动过缓。病理性心动过缓：由疾病、药物、电解质紊乱等导致，如患有心肌炎、心肌梗死、脑中风等疾病，或服用地高辛、普萘洛尔、附子等减慢心率的药物等都可引发心动过缓，并出现乏力、头晕、眼前发黑等症状。
如果出现心动过缓，但是没有任何临床症状如晕厥、一过性的眼前发黑、黑蒙、乏力、头晕等，是不用积极干预的，进行随诊和观察并定期监测心率就行。如果伴有明显的上述所说的临床症状，就需要积极地干预，可以服用一些提高心率的药物，如心宝丸、宁心宝丸、茶碱缓释片等，甚至在必要的时候安装心脏起搏器。心率过低会出现重要脏器缺血症状。脑缺血主要症状是头晕、黑蒙甚至意识丧失，对人体危害很大。长期的心动过缓对脑部来说会导致认知功能下降，甚至记忆力严重下降。胃部缺血会导致消化功能下降，患者会出现食欲不振、恶心、呕吐。心动过缓会导致心脏血液循环迟缓，患者会出现胸闷、气短、心前区疼痛且容易出现血栓，导致心肌梗死甚至休克。
病因病机中医理论认为，心动过缓之病机为阳虚阴盛。阳虚乃心肾阳虚，阴盛为寒凝血滞；阳虚为本，阴盛为标，心之跳动、脉搏之搏动、血液运行皆有赖于心阳心气之温煦和推动作用。《血证论》曰：“气为血帅。”气行则血行，气滞则血瘀，而心阳根于肾，心阳之作用又必须受肾阳命门之火温煦，才能发挥其“心主血脉”作用；心肾阳虚，阳虚则内寒，寒凝血脉则血行迟缓；此外，寒为阴邪，易伤人体阳气，正与邪内外相引，闭阻心阳，加之心气不足，行血无力，使气血运行更为迟缓而导致心动过缓。
治则治法心动过缓以心肾阳虚为本，阴寒内盛为标。标本之间互为因果，阳虚生寒，寒盛伤阳。治宜温阳益气治其本，散寒行血治其标，标本同治，以达回阳祛寒复脉之功效。
典型医案● 医案一
李某，女，时年18岁。心率40~45次/分已年余。患者无明显不适症状，但运动时感觉胸闷短气。平素形寒恶冷，手足不温，舌质淡、苔薄白，脉细缓。
诊断： （心阳不足，寒凝气滞，致使血涩而脉缓型）胸痹（西医称为病态窦房结综合征）。
治则： 温通心阳。
方拟麻黄附子细辛汤： 麻 黄 5g，制附子10g（先煎），细辛3g。3剂，水煎服。药后无明显不适， 且脉证略有好转。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g， 每服1丸，每日3次。服40日后，述运动时无胸闷感，四末温如常人，心率65~70次/分钟。嘱服完丸剂。随访2年，身体健康。
按： 此例患者正气虽虚而不甚，无明显自觉症状，只在运动时有胸闷短气感。病因为素体阳虚，曾感受风寒，治之不彻底，而遗阳虚寒化，阴盛久滞于内，致使脉凝滞不畅，出现心动过缓。辨证为心阳不足，寒凝气滞，用麻黄附子细辛汤三味原方，且用量不大，方中制附子扶阳以温心肾之遗寒；细辛散阴寒之邪；麻黄发表散寒，开泄皮毛，散邪于表；麻黄与细辛相伍，兼治表里之寒邪，以驱散久留之寒气。此患用麻、附、辛相配，于扶阳之中促进解表邪，于解表邪之中不伤阳气，可谓相得益彰。
▲麻黄
● 医案二
张某，女，时年53岁。患者停经已年余，更年期综合征已渐息，尚有心烦、气急、易怒，均可控。5年前出现胸闷胸痛、心悸气短、善太息等。心电图示：ST段下移等，诊为冠心病。憋闷、胸痛重时，急服硝酸甘油可缓解。两年前发现心动过缓，心率55~60次/分钟。24小时动态心电图示窦性心动过缓，且有Ⅱ度房室传导阻滞。素日易外感，每1~2个月必发感冒，感冒时不发高热，调服板蓝根冲剂之类，四五日后可渐复。舌质淡、苔白不厚，脉沉细而缓，心率55~58次/分钟。
诊断： （心阳气虚，阴寒内盛型）胸痹（西医称为冠心病）。
治则： 温阳散寒，益气通脉。
方拟麻黄附子细辛汤加味： 制附子15g（先煎），炙麻黄8g，细辛5g，生晒参15g（单煎兑服），生黄芪15g。3剂，水煎服。
药后无明显变化，又服3剂后，自觉身冷有所缓解，神情渐振。上方制附子改用20g，先煎30分钟后再下余药，5剂。药后患者心率提高到65次/分钟。上方再服10余剂后，病情稳定，无明显不适。为服药方便，改为蜜丸以巩固疗效。药用：制附子30g，炙麻黄10g，细辛6g，人参25g，生黄芪25g。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每次服1丸，每日3次。
1个月后，病情平稳，胸闷短气已减，心率保持在60~65次/分钟。上方适当减量：制附子15g，炙麻黄8g，细辛5g，生晒参15g，生黄芪15g。共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，每日3次。
20日后，病情进一步好转，每日坚持半体力半脑力工作，神疲已不显，纳馨，体重略增，形寒已除，心率维持在60~62次/分钟。坚持服用上述丸药2年，病情稳定。
按： 此例患者冠心病病史已5年余，虽经治疗，病情时有反复。李文瑞辨证为阳气虚衰，寒邪久滞，故而出现阳气虚衰，鼓动无力，血行不畅，心血瘀阻，则见短气胸闷，甚则时发胸闷憋气，肢软乏力，四末不温，脉来缓慢，且易感冒风寒之邪。麻黄附子细辛汤温肾阳通心脉，再加人参、生黄芪，益气养心，振奋心阳，加速脉率。方中重用附子且久煎，毒减功足，取其温通十二经脉，以贯通心脉，鼓动心率；细辛宣通散寒；麻黄辛温，驱散久留之寒邪，温血通脉，三味相协，寒则温之，虚则补之，从而取得疗效。
▲黄芪
● 医案三
刘某某，女，时年45岁。患病态窦房结综合征已久，每日坚持半日工作。素有短气胸闷症状时发，重则伴有心绞痛，平时心率为50~55次/分钟，病发时则为45~50次/分钟。伴有下利，便质稀，时止时发，面白不华，精神不振，恶风，四肢逆冷，纳可，月经量偏少，血色偏淡。舌质淡、苔薄白，脉迟缓，沉取有弦象；心率50~52次/分钟。
诊断： （阳衰阴盛、心脉不振型）胸痹（西医称为病态窦房结综合征）。
治则： 温阳益气通脉。
方拟四逆加人参汤加味： 制附子15g（先煎），党参25g，干姜10g，山药10g，炙甘草6g。5剂，水煎服。
1周后来诊，诉全身寒象大减，大便成形，心率55~60次/分钟。上方加生黄芪15g，7剂，水煎服。
10日后复诊： 此次经量略增，血色加深，心率55~60次/分钟。患者要求服丸剂，再投方：制附子25g，焦白术10g，干姜10g，党参15g，生黄芪15g，茯苓10g，炙甘草10g。以上方15倍量，共为细末，水泛为丸。每服6~10g，每日2~3次。半年后随访，患者诉自服丸药之后，形寒、手足冷均好转，心率平稳，60~65次/分钟，很少发短气胸闷，月经量正常。
按： 此例患病已久，为心肾阳虚不能温煦血脉之证。肾阳乃一身之本，温煦生化五脏六腑。今肾阳虚衰，不能温运，则全身形寒，四肢逆冷。心阳虚，血脉推动无力，而见短气胸闷或时伴有心绞痛。肾阳虚不能温煦脾阳，运化失司，则见下利。面白不华，精神不振，月经量偏少，血色偏淡及舌苔脉弦象等均为阳虚之象。故治用四逆加人参汤加味，以回阳救逆、温阳散寒、益气通脉为法。方中附子温肾散寒，振奋心阳；干姜温中散寒；炙甘草和中益气；加党参补气，以增附子通阳复脉之力；加山药健脾益肾，以补先后天之不足而助益气通脉。酌加黄芪、焦白术、茯苓健脾，以资气血生化之源治其本。阳复寒散，气足血盈，则心动过缓自愈。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年6月14日第五版， 赵展荣、黄飞、李秋贵 北京医院 】